问诊是中医诊断中四诊最重要的诊法之一。它包括患者的一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、家族史等内容，而这些病情资料正是诊断的主要依据。在掌握问诊内容的同时，还应掌握好方法技巧与辨证思维，以提高问诊效率，获取全面、准确的资料。有条理的问诊需要清晰的辨证思维，所以在教学中培养学生的辨证思维能力就显得尤为重要。近年来，关于强化学生问诊技能的教学研究，已成功探索并开展了一些针对学生问诊技能实训的教学模式，问诊与现代软件技术相结合的模式，以培养临床问诊辨证思维能力，利于医学生进入临床后能熟练应对真正病人的问诊和更好地进行临床问诊与沟通。

1 PBL 教学模式

以问题为导向的教学方法(problem-based learning，PBL)是基于现实世界的以病例为先导、以问题为基础、以学生为主体、以教师为导向的教育方式，1969 年由美国神经病学教授Barrows 在加拿大的麦克马斯特大学首创，它打破了学科界限并围绕问题展开讨论。近年来有许多PBL 教学法应用于高等医学院校教学研究的报道。阴赪茜等[1]在医患沟通有关问诊技巧的教学实践中，通过PBL 教学模式进行见习带教，使课程设计更注重趣味性和参与性，能够启发医学人文思考能力并促进思维多元化发展，对医学生掌握问诊中的沟通技巧、培养良好的医患沟通能力具有积极作用。曹彦[2]指出在中医诊断学“问诊”实训中采用PBL教学法，具有以下优点：激发学生的学习兴趣；培养学生自学的能力；加强学生的自信心。陈静等[3]将PBL教学法应用与中医诊断的教学中，设计了PBL 的相关教学流程：创设情境，呈示问题；划分学习小组；分析问题；收集和共享资源；讨论；反思。与传统教学相比，接受过PBL 的学生知识面更广，实际操作能力更强，同时增强了学生的自主学习能力。另有学者在实施中医问诊教学方法的改革[4-5]，同样采用了PBL 的教学模式，真正达到中医诊断学问诊部分的教学目的，提高了学生的中医问诊技能。

2 角色扮演

角色扮演是美国精神病学家于1960 年所创建的一种社会心理技术，此技术使人暂置于他人的社会位置，并按这一位置所要求的方式和态度行事，以增进对他人社会角色及其自身角色的理解，从而学会更有效地履行自己的角色[6]。角色扮演是一种情境模拟活动，具有时间方便、过程可控、可重复、可调节等优点。在教学过程中通过这种参与式的教学方法，使学生在真实的模拟情境中，体验某种行为的具体实践。扮演过程能锻炼学生的人际沟通能力，面对不同社会角色、不同文化素养、不同性格特点的患者，灵活运用问诊的方法和技巧。经过几十年的发展和完善，角色扮演已经成为目前国际上广泛流行的一种教学方式，被用于许多学科的教学之中[7]。巴哈尔·哈德尔等[8]对中医诊断学模拟问诊实验教学的优势研究，通过让学生扮演不同的角色，如病人、医生、护士、家人、实习生等，经过充分的课前准备，在问诊实验课上进行表演，教师旁听、记录、评分，必要时加以指导，表演结束进行点评。对比传统的问诊实验，模拟问诊实验教学法有助于提高医学生的问诊技能及医患沟通能力。黄思敏等[9]探讨了学生角色扮演教学法在提高医学生问诊能力中的作用，研究结果显示，学生角色扮演教学法有助于学生在较短时间内掌握常见症状的问诊要点和医患沟通的基本技巧，增强学生面对患者问诊的信心，值得推广。

3 SP 的应用

标准化病人(Standardized patient，SP) 又称为模拟病人(Simmulated patient)，指从事非临床医疗工作的正常人或轻症患者，经过培训后，能够准确表现患者的临床症状、体征和病史，具有被检查者、评估者和指导者3 种功能，又分为职业标准化病人、教师标准化病人、简易标准化病人、学生标准化病人以及电子标准化病人[10]。在美国和加拿大，70%的医学院都不同程度地使用了这种病人教学，甚至还用于住院医生的毕业后教育[11]。吴凡等[12]采用SP 对医学生进行问诊技能训练，使学生得到系统的问诊内容及问诊技巧训练，促进医患交流能力的培养。SP 能够让学生们较早即开始问诊内容的学习及相应的技能训练，由教师制定病例，学生分组对SP 进行问诊练习。在此过程中，学生可逐渐实现由学生到医生的角色转换，再通过SP 的评估和反馈指导，反复训练使学生逐步掌握问诊的内容与技巧。例如：如何向病人介绍自己，如何使用过渡性语言，如何安慰患者，如何更好地获取病史资料等。例如，在询问“个人史”时，会涉及到病人的个人资料，甚至是隐私，若不懂沟通技巧，就很容易被患者误解而拒绝回答。SP 还可以模拟特殊情况，如恐惧、焦虑、愤怒、敌意、不合作等，培养学生应对各种特殊情况，引导学生如何观察病人，安慰病人，如何消除病人的顾虑，尊重患者隐私，通过培养学生的人文关怀和沟通技巧，从而获得信任并建立良好的医患关系。戴杏等[13]将SP 与病例引导教学(CBL)模式相结合，提高了诊断学问诊实验教学质量。

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